Phone DADOS DO PROPRIETÁRIO Nome/Razão Social * CPF/CNPJ * Data de nascimento * Endereço * Nº/Complemento CEP Telefone E-mail DADOS DO VEÍCULO Marca * Ex.: Honda Modelo * Ex.: Civic EX 1.6 Automático Chassi Renavam Placa Cor Alienado Sim Não Cobertura Kit Gás Não possui kit gás Sem cobertura Adicionar cobertura CEP de pernoite * Perfil do Condutor Principal Aquele que dirige, no mínimo, 85% do tempo Não é possível determinar um condutor específico Não é possível determinar um condutor específico: condutor indeterminado. Nome * CPF * Nº CNH Data de nascimento * Sexo * Feminino Masculino Estado Civil * Solteiro (a) Casado (a) União Estável Separado Divorciado Tempo de habilitação 1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos 6 anos 7 anos 8 anos 9 anos 10 anos Acima de 10 anos Reside com pessoas entre 17 e 26 que possam vir a utilizar o veículo? Não. Sim, resido com pessoas que possam vir a utilizar o veículo até 2 vezes na semana. Sim, resido com pessoas que possam vir a utilizar o veículo mais de 2 vezes na semana. Sim, resido com pessoas que não usam, em hipótese alguma, o veículo segurado. UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO Passeio, lazer Passeio, lazer. Ida e volta trabalho Utiliza para ida e volta do trabalho. Ida e volta faculdade Utiliza para ida e volta da faculdade/cursos/escola. Comercial Vendas, visitas a clientes e/ou fornecedores, etc. Transporte por app Utiliza em transporte por aplicativo (Uber, 99, etc.) DADOS DE RENOVAÇÃO Não tenho seguro ativo. Não é uma cotação de renovação. Seguradora * Fim da vigência * Classe de bônus * 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Houve sinistro? * Sim Não Número da apólice Cancelada por falta de pagamento? Sim Não html__fld_1585355
